Как выбрать автоматический CPAP?




В последние годы для лечения синдрома апноэ во время сна предлагаются приборы, которые способны автоматически реагировать на дыхание пациента изменением давления. Идея создания таких приборов обусловлена тем, что уровень лечебного давления не является постоянным. Он изменяется в зависимости от стадии сна, предшествующих дневных нагрузок, приема алкоголя, успокаивающих лекарственных препаратов и ряда других причин. При обследовании в сомнологической лаборатории пациенту определяют уровень максимального лечебного давления, который позволяет ему нормально дышать во время всех стадий сна при любых положениях тела в постели. Этот уровень давления рекомендуется для СРАР-терапии и устанавливается на индивидуальном приборе. При использовании автоСРАР на приборе устанавливают диапазон давления от минимального до лечебного или несколько выше. Во время сна автоСРАР подстраивает давление под потребности пациента. Настройка давления автоСРАР зависит от заложенного в его конструкции алгоритма анализа дыхания и реакции на различные патологические события. Это позволяет сделать терапию более индивидуальной и приемлемой. В настоящее время в России доступны различные автоСРАР. Пациенту и лечащему врачу часто бывает трудно получить доступную информацию об алгоритме работы прибора или попробовать и оценить различные приборы. Поэтому мы хотим представить на нашем сайте информацию о последних стендовых исследованиях различных автоСРАР, проведенных во Франции. Авторами был создан стенд, имитирующий дыхательные пути человека с учетом их физиологии. На стенде «разыгрывали» характерные типы нарушений дыхания во время сна и изучали, как различные автоСРАР справляются с поставленными задачами. Данные стендовые испытания позволили оценить качество работы различных приборов в однотипных условиях, используя точную систему контроля. Ниже в сокращенном виде представлены результаты исследования и приведена оригинальная статья (на английском языке, PDF, 1.4Мб).


Стендовые исследования автонастраиваемых приборов, создающих положительное давление Авторы: F. Abdenbi, B. Chambille, P. Escourrou; Журнал Европейского респираторного общества, 2004 год, том 24, стр. 649-658.

Приборы, используемые в исследовании:

GK 418P (Mallinckrodt, France);

AutoSet T (ResMed, Australia);

REMstarAuto (Respironics, USA);

PV10i (Breas Medical, Sweden);

SomnoSmart (Weinemann, Germany).


Ответная реакция приборов на апноэ

На рис. 1 представлены 15-ти минутные фрагменты регистрации данных при имитации апноэ. На каждом графике показаны первые 12,5 минут записи и конечные показатели давления и воздушного потока для каждого прибора в течение 2,5 мин. GK 418P, AutoSet T, REMstarAuto и SomnoSmart прогрессивно переводили апноэ в гипопноэ, тогда как PV10i полностью ликвидировал обструкцию. Два прибора (AutoSet T и SomnoSmart) повышали давление большими скачками, в то время как другие повышали давление более плавно. Суммарные результаты всей записи представлены на рис. 2 и в Таблице 1. Два прибора (AutoSet T и GK 418P) подавляли апноэ в довольно короткое время, но сохраняли гипопноэ U-образной формы с высоким остаточным индексом для AutoSet T (индекс гипопноэ 55/час). Хотя другие приборы устраняли события апноэ и гипопноэ, они сохраняли циклы с ограничением потока. Показатели максимального давления колебались 11,5 см Н₂О (AutoSet T) до 16 см Н₂О (SomnoSmart).




Рис. 1. Реакция различных автоСРАР на повторные обструктивные апноэ. Для каждого прибора: а) GK 418P; b) AutoSet T; c) PV10i; d) REMstarAuto; e) SomnoSmart представлены измеряемые в течение 15 мин. поток и давление в маске (Pm).




Рис. 2. Остаточный индекс гипопноэ в час () и процент циклов с ограничением потока () при воспроизведении обструктивных апноэ и достижении приборами максимального давления (Таблица 1). Горизонтальная линия из точек показывает индекс апноэ, воспроизводимый на стенде.


Таблица 1. Максимальное масочное давление (Pmax) и время реакции (tR) для различных автоСРАР при воспроизведении периодических обструктивных апноэ.

	GK 418P	Autoset T	PV 10i	REMstarAuto	SomnoSmart
tR (мин)	10	6	12	38	16
P max (см Н2О)	13	12	15	12	16

Ответная реакция приборов на гипопноэ

При моделировании гипопноэ U-образной формы (рис. 3, Таблица 2), величины максимального давления варьировали от 5,5 см Н₂О (AutoSet T) до 9 см Н₂О (SomnoSmart). GK 418 не реагировал на подобные события. AutoSet T повышал давление недостаточно, чтобы купировать гипопноэ. REMstarAuto и PV10i повысили давление до 6,2 и 6,8 см Н₂О, соответственно, и подавили все гипопноэ. Ответная реакция SomnoSmart была нестабильной, что объясняет низкий остаточный индекс гипопноэ (9/час), несмотря на высокое давление (8,7 см Н₂О). Время достижения максимального давления при гипопноэ U-образной формы было короче, чем при апноэ (2-6 мин). AutoSet T, PV10i и REMstarAuto подавили все гипопноэ прямоугольной формы (рис. 4), в то время как GK 418P снизил их индекс до 27/час. SomnoSmart не снижал индекс гипоноэ ниже 59. Время достижения максимального давления при гипопноэ прямоугольной формы отличалось от такового при U-образной форме (1-10 мин). Результаты, представленные в Таблице 3, показывают остаточные индексы гипопноэ, когда их классификация событий была основана на количественных показателях, таких как: дыхательный объем (ДО), максимальный инспираторный поток (МИП) и разница между минимальным и максимальным потоками, раcсчитанной для каждого дыхательного цикла (d^ИП). При всех методах для идентификации событий использовали одинаковые пограничные значения параметров. Учитывались только моделированные обструктивные апноэ и гипопноэ. Для гипопноэ прямоугольной формы и обструктивных апноэ остаточные показатели производных потока (МИП, d^ИП) были выше производных объма при использовании прибора GK 418P. При исследовании REMstarAuto показатель МИП был существенно выше при гипопноэ прямоугольной формы и обструктивных апноэ. При исследовании PV10i сохранялись остаточные прямоугольные гипопноэ, определяемые на основе d^ИП. И, наконец, все приборы сохраняли значительное число циклов с ограничением потока (сглаженных циклов) (рис. 2, 3 и 4).




Рис. 3. Остаточный индекс гипопноэ в час () и процент циклов с ограничением потока () при воспроизведении периодических U-образных гипопноэ. Соответствующее время реакции и максимальное давление под маской для каждого прибора представлены в Tаблице 2. Горизонтальная линия из точек показывает индекс гипопноэ, воспроизводимый на стенде.


Таблица 2. Максимальное масочное давление (Pmax) и время реакции (tR) для различных автоСРАР при воспроизведении периодических обструктивных гипопноэ U-образной формы.

	GK 418P	Autoset T	PV 10i	REMstarAuto	SomnoSmart
tR (мин)	*	6	3	4	2
P max (см Н2О)	4	6	7	6	9

* — прибор не реагировал на данный тип гипопноэ.


Таблица 3. Остаточный индекс гипопноэ (событий в час) при использовании количественных критериев.

	Гипопноэ U-образной формы			Гипопноэ прямоугольной формы			Обструктивные апноэ
	ДО	МИП	dИП	ДО	МИП	dИП	ДО	МИП	dИП
GK 418P	77	77	77	28	60	60	24	59	47
Autoset T	62	61	61	0	0	0	56	56	56
PV 10i	0	0	0	0	0	20	0	0	0
REMstarAuto	0	6	0	0	63	0	0	66	0
SomnoSmart	9	13	0	59	63	59	0	0	0

Ответная реакция приборов ограничение потока и храп

Сохранялись устойчивые ограничения потока, хотя некоторые приборы (AutoSet T, SomnoSmart и GK 418P) повышали давление при первых сглаженных циклах и сохраняли этот уровень впоследствие. Несмотря на такое повышенное давление, наблюдалось 100% остаточных циклов с ограничением потока. Моделированный храп обнаруживали и корректировали все приборы, за исключением AutoSet  T. Другие приборы повышали давление до полного подавления храпа (REMstarAuto и GK 418P) или частичного его ослабления (PV10i и SomnoSmart).


Ответная реакция приборов на центральные апноэ

Все приборы, за исключением SomnoSmart, повышали давление при центральных апноэ. AutoSet T и PV10i повышали и поддерживали давление на уровне 10 и 11 см Н₂О, соответственно. REMstarAuto первоначально повышал давление до 11 см Н₂О, а потом снижал его до 8 см Н₂О. GK 418P изначально был запрограммирован не реагировать на центральные апноэ с сердечными осцилляциями. Тем не менее, он повышал давление до 9,5 см Н₂О. Когда программа отменялась, GK 418P в ответ на центральные апноэ повышал давление до 13 см Н₂О.


Ответная реакция приборов на постоянные утечки из маски

Имитация утечки приводит к падению давления в маске (Pm) и смещению воздушного потока (рис. 5). В результате этого инспираторный воздушный поток становился необычно сглаженным, что сочетается с большими дыхательными усилиями (Ptr — 30 см Н₂О) и указывает на ограничение потока. Прибор реагирует на это событие и форма кривой воздушного потока вновь нормализуется, когда Pm возвращается к уровню, предшествующему утечке. Такой паттерн наблюдался на трех приборах (REMstarAuto, PV10i и SomnoSmart). GK 418P и AutoSet T не компенсировали утечку из маски и воздушный поток оставался нарушенным.




Рис. 4. Остаточный индекс гипопноэ в час () и процент циклов с ограничением потока () при воспроизведении периодических прямоугольных гипопноэ. Горизонтальная линия из точек показывает индекс гипопноэ, воспроизводимый на стенде. Соответствующее время реакции и максимальное давление под маской для каждого прибора представлены в Таблице 4.




Рис. 5. Пример утечки из маски, вызывающий реакцию автоСРАР. Утечка, спровоцированная на 20 сек, вызвала резкий перепад трахеального давления (Ptr, график a), падение давления в маске (Pm, график b) и смещение вверх и уплощение кривой потока (график c). Приблизительно на 50 сек прибор компенсировал утечку и Pm повысилось до первоначального уровня. Скачки трахеального давления нормализовались и кривая потока стала округлой приблизительно на 60 сек.


Таблица 4. Максимальное масочное давление (Pmax) и время реакции (tR) для различных автоСРАР при воспроизведении периодических обструктивных гипопноэ прямоугольной формы.

	GK 418P	Autoset T	PV 10i	REMstarAuto	SomnoSmart
tR (мин)	2	7	5	10	1
P max (см Н2О)	6	7	7	7	5

Взаимосвязь между воздушным потоком и трахеальным давлением

Форма кривой воздушного потока тесно связана с трахеальным давлением. Это иллюстрирует рис. 6, где улучшение формы воздушного потока сопровождается увеличением амплитуды воздушного потока, дыхательного объема и уменьшением колебаний трахеального давления (Ptr).




Рис. 6. Четыре повторных периода ограничения потока, разделенные нормальным потоком. Видны периодически возникающие большие перепады трахеального давления (Ptr, график b), сопровождаемые падениеями потока (график а). Соответствующие минимальные значения дыхательного объема во время периодов ограничения потока следующие: 77% (0-50 сек); 85% (50-100 сек); 92% (100-150 сек); 93% (150-200 сек).